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2026年外科年度护理质量PDCA改进行动计划

一、计划阶段（Plan，2026年1月-2月）

（一）2025年外科护理质量基线数据梳理

基于2025年外科12个护理单元（普外科3个、骨科2个、神经外科2个、泌尿外科1个、心胸外科1个、烧伤外科1个、整形外科1个、外科ICU1个）的质量监测数据，核心问题梳理如下：

1.核心指标不达标项

术后疼痛控制满意率：全年平均82.3%，低于医院目标值95%，其中骨科术后24h中重度疼痛发生率达41.7%，65岁以上老年患者疼痛评估漏评率12.4%。

围手术期压力性损伤发生率：Ⅱ期及以上压力性损伤发生率0.31‰，高于国家质控标准≤0.2‰的要求，其中手术时长≥4h的患者发生率达1.28‰，骶尾部、足跟部损伤占比分别为62%、24%。

外科导管相关感染发生率：腹腔引流管相关感染发生率0.89‰、导尿管相关尿路感染（CAUTI）1.12‰、中心静脉导管相关血流感染（CRBSI）0.78‰，分别高于目标值0.6‰、0.8‰、0.5‰。

护理文书书写合格率：全年抽查1200份病历，平均合格率91.2%，其中手术安全核查记录缺项率4.7%，疼痛评估记录与实际不符率3.9%，引流管护理记录不完整率3.2%。

患者健康教育知晓率：围手术期患者平均知晓率76.8%，术后活动、饮食指导、并发症预防三类内容知晓率仅为68.2%、71.5%、69.4%，农村户籍