2026年度手术室质量管理评价标准_1.docxVIP

2026年度手术室质量管理评价标准

一、总则

1.1编制目的

为规范全国各级医疗机构手术室质量管理工作，建立统一、可量化、可追溯的质量评价体系，保障手术患者安全，降低手术相关不良事件发生率，提升手术室运行效率与服务质量，依据《医疗机构管理条例》《医疗质量管理办法》《手术安全核查制度》等国家相关法律法规及行业规范，结合2023-2025年全国手术室质量监测数据与临床实践进展，制定本标准。

1.2适用范围

本标准适用于全国二级及以上综合医院、专科医院、妇幼保健院等设置手术科室的医疗机构，基层医疗机构（一级医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心）可参照执行。

1.3评价原则

评价工作坚持“客观公正、数据驱动、问题导向、持续改进”原则，以客观指标为核心，现场核查与台账审核相结合，评价结果与医疗机构绩效考核、等级评审、重点专科评审直接挂钩。

二、组织结构与人员管理（120分）

2.1质量管理组织（30分）

1.医疗机构需设立手术室质量管理小组，由手术室主任、护士长、麻醉科副主任、护理骨干、感染管理专员、质量控制专员各1名组成，小组人员资质符合要求得10分，每缺1个岗位扣2分，岗位人员资质不达标扣3分/岗。

2.质量管理小组每月至少召开1次质量分析会，针对当月不良事件、核心指标达标情况、现存风险点制定整改措施，会议记录完整、整改措施可追溯得10分。未按时召开会议扣5分/次，会议无整改措