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失血性休克护理记录模板

失血性休克抢救的成败，很大程度上取决于护理记录能否真实、连续、可追溯地反映病情演变与处置过程——它既是床旁交接的依据，也是医疗纠纷中唯一的书面证据链。本文档面向ICU/急诊/手术室注册护士及护理质控人员，提供一套可直接打印使用的记录模板、填写规范与质控检查表。使用前须确认本单位执行的是《基础护理服务工作规范》（WS/T431）及所在医疗机构护理文书书写制度，本模板中的时间精度、签名规则如与本院制度冲突，以本院制度为准。

一、适用范围与记录原则

记录的法定效力来自“即时、客观、连续”三个硬性要求，任何事后补记、代签、涂改都会削弱其证据价值。

1.1适用对象

?创伤性失血（肝脾破裂、骨盆骨折、大血管损伤等）

?产科失血（产后出血、胎盘早剥、子宫破裂）

?消化道大出血（食管胃底静脉曲张破裂、溃疡出血）

?围术期大出血（术中出血1000ml或24h内出血量≥1个自身血容量）

1.2记录时点与时限

记录时点

时限要求

责任人

休克抢救期间

每15~30分钟记录1次生命体征及处置

当班责任护士

用药、输血、液体每更换1次

执行后10分钟内记录

执行护士

病情突变（如收缩压下降≥20mmHg）

变化后即刻记录

发现者

抢救结束后

6小时内据抢救记录补记完整并注明“补记”

责任护士

交接班

逐项床旁交接并在交接记录双签