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镇静镇痛药物使用知情同意书

一、第一章总则

1.1文书性质与目的

本知情同意书是医疗机构在实施镇静/镇痛诊疗前，向患者及其法定代理人履行法定告知义务的书面凭证。其法律效力在于：其一，证明医方已就诊疗目的、操作方式、预期效果、潜在风险及替代方案向患方作出了充分、可理解的说明；其二，证明患方在充分知情的基础上自愿作出同意与授权。该文书构成《中华人民共和国民法典》第一千二百一十九条所规定的书面告知与同意记录。

需要特别明确的是：本同意书不构成医方免责条款。根据《中华人民共和国民法典》第一千二百一十八条，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务、造成患者损害的，医疗机构仍应承担赔偿责任。知情同意书的签署不阻却医疗过错责任的认定。

1.2适用诊疗项目

本知情同意书适用于以下需要使用镇静/镇痛药物、但患者不需气管插管、保留自主呼吸的诊疗操作：

?无痛胃肠镜检查（胃镜、结肠镜、胃镜联合结肠镜）

?无痛支气管镜检查

?无痛人流术

?无痛宫腔镜检查与治疗

?无痛拔牙及口腔颌面小手术

?内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）及内镜下黏膜剥离术（选用镇静/镇痛方案者）

?影像引导下介入操作（肝肿瘤射频消融、血管通路植入等，按局麻加镇静方案实施者）

?急诊清创缝合、关节脱位复位等需短时镇痛的操作

1.3适用患者范围

本知情同意书适用于拟接受镇静/镇痛、能够配合医护指令、意