脂肪瘤切除术知情同意书.docxVIP

脂肪瘤切除术知情同意书

尊敬的患者（或法定代理人）：

依据《中华人民共和国民法典》第一千二百一十九条及《医疗纠纷预防和处理条例》，在实施手术前，医师应当向您说明病情、手术方案、替代方案、医疗风险等问题，并取得您的明确同意。您有权充分提问、选择或拒绝。在签字前，请与您的医师逐条核对以下内容，并确保没有遗留疑问。

一、患者基本信息与诊断核对

本页所记录的信息，是后续医疗行为、病历文书、病理检查和费用结算的共同基础。请逐项核对并确保与身份证件、影像检查报告一致，尤其是手术部位的正确性。

项目

填写内容

患者姓名

______________________

性别

□男□女

年龄

______岁

身份证号

______________________

联系电话

138******

门诊号/住院号

______________________

术前诊断

脂肪瘤（部位：______________________）

影像/超声检查

□已做（检查号：____________）□未做

拟行手术名称

脂肪瘤切除术

拟行麻醉方式

□局部浸润麻醉□静脉镇静+局部麻醉□其他：____________

预定手术日期

____年月__日

主刀医师

______________________

请患者本人在手术前核对「部位」栏中的左右、解剖位置描述是否与身体实际感受一致。如左右写反、部位不符