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阻生智齿拔除知情同意书

一、签署须知

知情同意的法律效力建立在“告知、理解、自愿”三个环节完整之上；请您在签字前逐项核对，任何一项不理解，都可以暂缓签字。

1.本文件仅针对本次拟拔除的阻生智齿，不涉及其他牙齿或其他治疗项目。

2.患者本人签署即可；患者不满18周岁，或因疾病等原因无法自主决定的，由其法定监护人代签，并在签字页注明与患者的关系。

3.本文件应在手术前完成签署。签署后至麻醉开始前，您仍可随时撤回同意，不需要说明理由，也不会因此影响后续就医。

4.医生在谈话中的口头告知不能替代本文件。如发现口头解释与本文件内容不一致，请您当场提出疑问。

5.签字前请您重点确认三个问题：这颗牙拔除的理由是否充分；选择不拔会有什么后果；最可能遇到的风险是什么。

二、手术基本信息

如果连拟手术的牙位和诊断都未明确，一切同意都无从谈起；以下信息由医生当面填写，并与您逐项核对。

项目

填写内容（打“√”或填空）

拟手术牙位（牙位为国际通用数字标注法）

□18（左上智齿）□28（右上智齿）□38（左下智齿）□48（右下智齿）□其他：__________

阻生类型（医生根据影像与临床检查填写）

□近中阻生□水平阻生□垂直阻生□远中阻生□颊/舌（腭）向阻生□部分萌出□完全骨埋伏

术前影像检查

□根尖片□曲面断层片（全景片）□CBCT（三