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2026年CSSD护理灭菌缺陷整改行动计划实施方案

一、整改背景与目标

（一）缺陷现状梳理

2025年全年本院CSSD共完成灭菌循环3126批次，涉及复用诊疗器械/物品共127.8万件，全年上报灭菌相关不良事件42起，其中经rootcauseanalysis（RCA）确认的灭菌缺陷共18起，缺陷发生率为0.014‰，较2024年上升27.3%。具体缺陷类型及占比：物理参数不合格4起（22.2%）、化学监测不合格7起（38.9%）、生物监测不合格3起（16.7%）、湿包2起（11.1%）、器械残留污渍/血渍2起（11.1%）。18起缺陷共导致32批次灭菌物品召回，涉及手术延迟7台、门诊有创操作暂停12次，虽未发生医院感染暴发事件，但对临床诊疗效率与患者安全造成潜在风险。

本次整改以《医院消毒供应中心第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准》（WS310.3-2024修订版）、《医疗机构消毒技术规范》（2025年版）为核心依据，全面排查现有流程、设备、人员、管理层面的漏洞，系统性降低灭菌缺陷发生率。

（二）整改核心目标

1.短期目标（2026年1-6月）：灭菌缺陷发生率降至0.005‰以下，物理监测合格率达100%、化学监测合格率≥99.99%、生物监测合格率≥99.995%，湿包发生率≤0.1%，器械清洗合格率≥99.98%。

2.长期目标（2026年7-12月）：建立全流