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2026年三甲评审护理指标达标行动计划实施方案

一、工作目标

以《三级医院评审标准（2022年版）实施细则》中18项核心护理敏感质量指标为核心锚点，分三个阶段推进达标工作，确保2026年3月评审终期所有指标100%符合三甲标准要求，其中优质护理服务覆盖、住院患者跌倒/坠床伤害发生率、住院患者压疮发生率等8项核心指标优于标准要求15%以上，护理质量安全核心制度执行合格率达到100%，患者护理满意度≥95%，护理不良事件上报率较2024年下降30%，无重大护理责任事故发生，整体护理工作达到全省三级医院前10%水平。

二、组织架构与职责分工

（一）成立三甲评审护理指标达标工作领导小组

组长由护理部主任担任，副组长为3名护理部副主任，成员包括各护理专科委员会主任委员、26个临床科室护士长、质量控制科专职护理质控员、信息科数据对接专员。领导小组主要职责为：统筹制定达标工作整体方案，每月召开专项推进会协调跨部门问题，审核各阶段指标达标进度报告，对接医院评审办公室反馈护理板块工作进展，对达标工作中的资源需求、人员调配、奖惩措施进行决策。

（二）设立6个专项工作小组

1.指标监测与数据质控组：由护理部质控干事牵头，联合信息科2名专职工程师、各科室护理质控员，负责18项护理敏感指标的定义统一、数据采集口径规范、系统自动抓取规则设置，每日核对数据准确性，每月出具全院及科室层面指标分析报告，对数据异常