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三甲医院不良事件根因分析方案

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三甲医院不良事件根因分析方案

为深入贯彻落实《医疗质量管理办法》《医疗纠纷预防和处理条例》及《三级综合医院评审标准（2021年版）》等相关法律法规与政策文件要求，结合本院近年来医疗安全事件监测数据与临床实践反馈。并且针对当前三甲医院不良事件发生率居高不下、根因分析流于形式、整改效果不彰等突出问题，为系统构建科学严谨的不良事件根因分析体系，有效防范化解医疗风险，切实保障患者安全，特制定本方案。本方案执行周期为自发布之日起一年，适用范围覆盖全院所有临床、医技、护理、药剂、院感等科室及部门。并且覆盖对象包括但不限于科室主任、护士长、质控专员、临床医师、护士、药师等所有医务人员及相关管理人员。

一、总体要求与工作目标3

（一）总体要求4

（二）工作目标5

二、责任体系与任务分解6

（一）医院管理层职责定位7

（二）临床科室职责定位9

（三）职能部门职责定位10

（四）医务人员职责定位11

三、重点任务与专项行动12

（一）建立标准化分析流程体系14

（二）实施多学科联合分析机制15

（三）强化重点环节专项干预16

（四）建立闭环式整改追踪体系17

四、实施步骤与时间安排19

（一）准备阶段（2023年11月-12月）20

（二）实施阶段（2024年1月-12月）21

（三）总结阶段（2025年1月-3月）22