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药学门诊记录书写规范

一、总则

1.1目的与适用范围

药学门诊记录是药师提供药物治疗管理（MTM）服务的法定载体，直接关系到用药方案的延续性、医疗纠纷中的举证能力以及医保审核的合规性。本规范适用于本院所有开展药学门诊服务的执业药师，覆盖抗凝管理、慢病用药重整、特殊剂型指导、药物咨询四类门诊场景。

1.2书写基本原则

1.必须在接诊结束后24小时内完成记录书写并电子签名确认，超出24小时未签名的记录在质控系统中自动标记为缺陷记录。

2.记录必须客观、真实、准确，严禁杜撰患者自述的用药依从性数据；未询问的项目写「未询及」，不得留空或写「无特殊」。

3.严禁使用非标准缩写（如「u」代单位、「qd」handwritten潦草致混淆），必须使用《处方管理办法》认可的标准缩写；不确定时写全称。

4.修改记录时保留修改痕迹（电子系统留痕，纸质记录划双横线并签名注明时间），严禁涂黑、刮擦或覆盖原字迹——涂改痕迹在医疗争议鉴定中会被推定为对记录方不利的证据。

5.患者姓名、身份证号、联系方式在示教、科研场景引用时必须脱敏（如「患者张某某，138\\\\\\\\\\」）。

1.3记录归属与时限

?首诊记录：接诊当日完成。

?随访记录：随访结束后24小时内完成。

?转诊/会诊记录：转诊建议发出前必须完成记录，记录号与转诊单号关联。

二、记录结构要素

一份合格的药学门