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2026版出院患者护理记录书写规范

本规范适用于各级各类医疗机构注册护士对住院患者出院节点及关联延续护理环节的护理记录书写，严格遵循《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《护士条例》《病历书写基本规范》相关要求，对接2026年全国护理质量控制指标体系升级、电子病历系统应用水平分级评价5级及以上建设要求、DRG/DIP支付方式改革下护理价值体现及延续护理服务闭环管理需求，确保记录客观、准确、完整、规范、可追溯，具备法定病历资料的专业效力与证据价值。

1书写基本准则

1.1客观真实原则。所有记录内容必须与患者住院期间实际接受的护理评估、干预措施、护理结局完全一致，严禁虚构护理措施、照搬模板套话、篡改实际观察结果，记录数据与患者实际情况的偏差率需控制在0.5%以内。记录过程需保持中立，仅描述客观事实与可量化的观察结果，不得加入护士主观评判、情绪性表述，严禁出现“患者不配合治疗、故意刁难”等带有价值判断的内容，确需记录患者治疗依从性问题时，需客观描述行为事实、告知风险情况、上报流程及知情确认结果，如“2026年X月X日09:00患者明确拒绝当日静脉输液治疗，当面告知拒绝治疗可能导致感染控制不佳、病情进展等相关风险，患者仍表示坚持拒绝，即刻报告管床医师、病区护士长，相关情况已告知患者家属，患者及家属签署拒绝治疗知情同意书”。严格保护患者隐私，记录中不得出现与诊疗护理无关的患者个人信息