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2026版手术患者交接记录书写规范

1基本要求

1.1适用范围

适用于各级各类医疗机构内所有择期、急诊手术患者的全流程交接记录书写，涵盖病区（含急诊抢救室、ICU、门诊手术区、专科监护室）与手术室交接、手术室内部各岗位交接、手术室与术后复苏室（PACU）交接、PACU与术后接收科室（普通病区、ICU、专科监护室）交接四大核心节点，以及特殊场景下的跨部门交接。

1.2书写载体

以医疗机构电子病历系统为主要书写载体，需符合电子病历数据存储、签名、溯源的相关技术标准；未实现电子病历的环节可使用纸质记录，纸质记录需采用统一印制的表单，使用蓝黑墨水或碳素签字笔书写，字迹清晰可辨。

1.3书写人员资质

交接双方核心责任人需为注册执业的医护人员，其中护理端交接责任人为具备对应岗位资质的注册护士，医师端交接责任人（涉及麻醉、手术方案、病情告知的环节）为具备相应执业权限的麻醉医师或手术医师。经医疗机构规范化培训考核合格的手术室专职转运人员，可协助完成患者转运及物品交接，但核心病情、诊疗信息的交接需由注册护士确认并签名。

1.4书写基本原则

遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，所有记录内容需与患者实际情况一致，不得虚构、隐瞒、漏记关键信息。记录需量化表述，避免使用“少量”“大概”“尚可”等模糊性描述。

1.5记录时效

所有交接记录需在交接完成后10分钟内完成签署，急诊手术、危重患