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2026年心衰患者长期管理主题方案

一、方案背景

心衰是各类心血管疾病的终末阶段，也是当前全球慢性病防控的核心难点。据《中国心血管健康与疾病报告2025》数据显示，我国现有心衰患者约1370万，35岁以上人群患病率达1.54%，较2020年上升18.3%；患者年平均住院次数为2.1次，单次住院费用达1.72万元，心衰相关医疗支出占心血管疾病总支出的32%；出院后3个月再住院率为22.7%，5年生存率仅为34.2%，与多种恶性肿瘤生存率相当。

随着我国人口老龄化进程加速，高血压、糖尿病、冠心病等心衰基础疾病患病率持续攀升，预计到2030年我国心衰患者规模将突破1800万，传统“重治疗、轻管理”的医疗模式已无法匹配患者长期生存质量改善的需求。2026年作为《健康中国行动（2019-2030）》心血管疾病防控的中期节点，本方案以“精准分层、全链协同、数字赋能、价值导向”为核心原则，整合三级医院、基层医疗卫生机构、康复机构、居家护理资源，构建覆盖预防、诊疗、随访、康复全周期的心衰长期管理体系，目标是到2026年末实现全国心衰患者规范管理率≥65%，1年再住院率降低至15%以下，患者生活质量评分（KCCQ）平均提升15分。

二、患者分层与风险评估体系

2.1患者分层标准

基于2025年ESC心衰管理指南、中国心衰指南更新要点，结合患者病因、分型、合并症、功能状态，将心衰患者分为A、B、C、