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皮下淤血的病例模板

一、基本信息

项目

内容

姓名

张XX

性别

女

年龄

32岁

婚姻状况

已婚

民族

汉族

职业

办公室行政人员

籍贯

XX省XX市

现住址

XX市XX区XX小区XX号楼XX单元

联系方式

13XXXXXXXXX

入院时间

202X年X月X日14:27

记录时间

202X年X月X日15:10

病史陈述者

患者本人

可靠程度

完全可靠

主诉

左侧大腿外侧皮肤青紫伴肿胀、疼痛3天，加重1天

二、现病史

患者3天前下班骑电动车回家途中避让行人时摔倒，左侧大腿外侧直接撞击电动车脚踏板，当时即感左侧大腿外侧局部刺痛，程度为VAS评分3分，无活动受限、头晕头痛、恶心呕吐、胸闷气促、腹痛腹胀等不适，自行起身回家后未做特殊处理。当日夜间洗澡时发现左侧大腿外侧出现直径约3cm的青紫色斑块，边界不清，按压时疼痛加重，VAS评分4分，自行外用云南白药气雾剂喷涂患处，每日2次，疼痛稍有缓解，但青紫范围未缩小，且逐渐向周围扩散。

1天前患者自觉左侧大腿外侧肿胀感明显加重，行走时患处受衣物牵拉疼痛升至VAS评分6分，青紫范围扩大至12cm×8cm，中央区域颜色转为暗紫色，边缘可见散在鲜红色瘀点，自行热敷后症状无明显改善，且局部出现轻微灼热感，遂至我院急诊就诊。

自发病以来，患者精神状态尚可，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化，无发热、乏力、盗汗、鼻出血、牙龈出血、黑便、血尿等