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消渴病中医门诊病历模板

门诊号：_______就诊日期：_______年_______月_______日就诊时段：□上午□下午□夜诊

姓名：________性别：□男□女年龄：_______岁民族：________婚姻状况：□未婚□已婚□离异□丧偶

职业：________工作单位：________联系电话：________

常住地址：________省________市________区/县________街道/乡镇________小区/村邮编：________

医保类型：□职工医保□居民医保□新农合□自费□商业保险□其他_______过敏史：□无□有（药物：________食物：________其他：________过敏表现：________）

代诊陈述者：□患者本人□配偶□子女□父母□其他亲属□同事/朋友与患者关系：________陈述可信度：□可靠□基本可靠□不可靠

一、主诉

（记录患者本次就诊最主要的痛苦或最明显的症状/体征，以及持续时间，简明扼要，不超过20字，示例：多饮多尿多食伴体重下降3月，加重伴乏力1周）

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