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结构化精神科病历书写模板

一、一般项目

项目

内容

姓名

________

性别

□男□女□非二元性别

年龄

____岁（出生日期：____年____月____日）

籍贯

____省____市____区/县

民族

________

婚姻状况

□未婚□已婚□离异□丧偶□分居□同居

职业/身份

□在职（具体职业：____，单位：____）□退休□无业□学生（年级/学校：____）□自由职业□其他：____

文化程度

□文盲□小学□初中□高中/中专□大专□本科□硕士□博士□其他：____

通讯地址

____邮编：____联系电话：____（本人）____（紧急联系人：关系____）

入院日期

____年____月____日____时

记录日期

____年____月____日____时

病史陈述者

□本人□家属（关系：____，联系方式：____）□单位同事□转诊医师□其他：____，陈述者可靠性：□可靠□基本可靠□不可靠，可信度评价：____

主诉

____（限20字以内，概括最主要痛苦或就诊原因）

二、现病史

（一）起病情况

起病诱因：□无明确诱因□心理应激（具体事件：____，应激强度：□轻度□中度□重度）□躯体疾病（具体疾病：____）□药物/物质使用（具体：____）□感染（具体：____）□手术/创伤（具体