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2026年神经内科慢病随访主题方案

一、方案背景

神经内科慢病是我国居民致残、致死的核心病因之一，据《中国卒中报告2025》数据显示，2024年我国脑卒中新发患者达394万，现存卒中患者超过2000万，年复发率高达17.7%；同时我国帕金森病患者超360万，65岁以上人群患病率达1.7%，阿尔茨海默病患者超1200万，年疾病经济负担分别超过800亿元和1.5万亿元。此类疾病病程不可逆、并发症多，患者出院后治疗依从性不足30%，仅35%的患者能按指南要求完成定期复查，是导致疾病进展、残疾率升高、医疗资源消耗增加的核心原因。

为落实《“健康中国2030”规划纲要》对慢性病防控的要求，结合2025年国家卫健委《慢性病长期随访管理服务规范》最新要求，以降低神经内科慢病复发率、致残率、死亡率，提升患者生活质量为核心目标，特制定本2026年神经内科慢病随访实施方案。本方案覆盖脑卒中、帕金森病、阿尔茨海默病、癫痫、偏头痛五类重点慢病，实现出院患者随访全覆盖、全周期管理。

二、随访对象分类与管理层级

（一）纳入标准

1.脑卒中：首次发病或复发住院，经头颅CT/MRI确诊为缺血性卒中、出血性卒中、蛛网膜下腔出血的出院患者，排除临终、严重认知障碍且无家属陪护的患者。

2.帕金森病：符合国际运动障碍协会（MDS）2015年帕金森病诊断标准，在本院神经内科确诊并接受长期药物治疗的门诊及住院患者。

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