2026年最新版医院局部麻醉记录表(三份).docx

2026年最新版医院局部麻醉记录表(三份)

患者基本信息栏：门诊ID号：________姓名：________性别：□男□女年龄：____岁（≤14岁儿童填写月龄：____月龄）体重：____kg（≤14岁儿童、≥65岁老人、BMI≥28kg/㎡患者必填，用于局麻药剂量核算）联系电话：________身份证号：________就诊科室：________初步诊断：________拟行门诊手术名称：________手术日期：____年____月____日预计手术时长：____分钟手术开始时间：____时____分手术结束时间：____时____分局麻风险分层标识：□绿