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养老院与医院绿色通道合作协议模板.docx

养老院与医疗机构老年人急救绿色通道合作协议（模板）

适用场景：注册备案的养老机构与二级及以上公立/合规民营医疗机构建立转诊协作，符合民政、卫健部门医养结合监管要求，可直接修改填充使用

?【模板使用前置提示（签署前必读）】

资质审核要求：签署前需核验双方合法资质：养老机构需提供民政部门出具的《养老机构备案证书》、消防验收合格证明；医院需提供卫健部门核发的《医疗机构执业许可证》、急诊/老年病科设置资质，无资质主体不得签署本协议。

内容调整指引：协议中【】标注的内容为可根据双方实际情况调整的条款，如急救时效、服务范围、联络人信息等，不得直接套用无明确责任的模糊表述。

合规红线提示：双方合作仅为公共服务衔接，严禁以转诊提成、医疗回扣等利益交换为前提，所有服务需严格符合医保收费、医疗反腐相关规定。

备案要求：协议签署后10个工作日内，需分别报属地民政部门（养老机构监管条线）、卫健部门（医养结合条线）存档备查。

一、正式协议正文

（一）合作双方主体信息

甲方（养老机构）

乙方（医疗机构）

全称：【XX养老院/养老服务中心】br统一社会信用代码：【XXX】br资质等级：【如：五星级养老机构/普惠型养老机构】br机构地址：【XX市XX区XX路XX号】br法定代表人：【XXX】br固定对接人（医疗主管）：【XXX24小时联系电话：XXX】br配套资质：已在民政部门完成养老机构备案