2026年慢病社区随访管理行动计划.docx

2026年慢病社区随访管理行动计划

一、行动背景与总体目标

根据《中国防治慢性病中长期规划（2017-2025年）》期末评估数据，我国18岁以上高血压患病率为27.9%、糖尿病患病率为11.9%，现有慢病患者超过3亿，慢病导致的死亡占总死亡人数的88%，疾病负担占总疾病负担的70%以上。2025年全国社区卫生服务中心慢病规范管理率平均为62.8%，部分中西部基层社区规范管理率不足50%，存在随访覆盖率不足、随访内容不规范、高危人群干预缺失、患者自我管理参与率低等问题。为落实国家基本公共卫生服务规范（第三版）要求，衔接“健康中国2030”行动框架，持续提升社区慢病管理质量，降低慢病并发症发生率与