门诊病历书写制度.docx

门诊病历书写制度

一、门诊病历书写基本原则与基本要求

本制度适用于各级各类医疗机构门诊（含普通门诊、专科门诊、急诊门诊、特殊门诊）病历书写、质量管理、保存调阅等全流程管理，所有参与门诊诊疗活动的执业医师、执业助理医师、乡村医生及相关医务人员均须严格遵守本制度。

（一）基本原则

1.客观真实原则：所有内容必须如实记录患者就诊情况，不得伪造、篡改、隐瞒、遗漏病史、体征、检查结果及诊疗过程，保证病历内容与实际诊疗活动完全一致；

2.准确完整原则：所有必填项目必须填写完整，不得缺项漏项，表述准确规范，阴性体征、阴性病史应当明确标注，不得留空白；

3.及时规范原则：普通门诊病历应当在接诊结束后即时完成，