2026年糖尿病随访管控全年计划.docxVIP

2026年糖尿病随访管控全年计划

一、计划背景与管控目标

（一）现状基线

依据2025年辖区糖尿病管理数据汇总：本辖区共登记在管2型糖尿病患者12486例，全年规范随访率78.2%，糖化血红蛋白（HbA1c）达标率（7%）42.6%，血压达标率（130/80mmHg）51.3%，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）达标率（合并心血管疾病者1.8mmol/L、无合并症者2.6mmol/L）38.9%；全年糖尿病相关急性并发症就诊127例次，慢性并发症筛查覆盖率61.2%，其中糖尿病视网膜病变检出率18.7%、糖尿病肾病检出率14.3%、糖尿病周围神经病变检出率22.1%；患者自我血糖监测规范率仅32.4%，降糖药物依从性（Morisky量表得分≥6分）66.8%。现有管理存在随访精准度不足、并发症筛查滞后、高危人群干预缺位、患者自我管理能力薄弱4类核心问题。

（二）2026年管控核心目标

1.过程指标：全年规范随访率≥90%，季度随访完成率≥85%，失访率≤3%；年度糖尿病慢性并发症筛查覆盖率≥85%，新确诊患者并发症基线筛查完成率100%；65岁以上老年糖尿病患者年度健康体检完成率≥95%。

2.控制指标：HbA1c达标率≥55%，血压达标率≥62%，LDL-C达标率≥50%；患者自我血糖监测规范率≥60%，降糖、降压、调脂药物依从率≥85%。

3.结局指标：全年糖尿病酮症酸中毒