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出院随访记录审核模板

出院随访记录是医院闭环管理与患者院外安全的核心证据链，其质量直接决定并发症能否被早期发现、再入院风险能否被干预。本模板供病案科、随访中心、临床科室质控人员在审核随访记录时逐项对照使用，审核结论分为「通过」「退回修改」「退回重新随访」三档，审核时限为收到记录后2个工作日内。

一、审核依据与适用范围

随访记录的审核标准来自三个层面：国家病案管理规范对记录完整性的要求、临床路径对随访时点与内容的规定、以及本院随访制度对责任与时限的约定。审核人员只有先明确「依据什么审」，才能避免凭个人经验放行或退回。

1.1主要依据

?《医疗质量安全核心制度要点》（国家卫生健康委员会发布）中关于出院患者随访管理的要求

?《病案管理质量控制指标（2021年版）》中随访记录完整率指标口径

?本院《出院患者随访管理制度》（以本院现行有效版本为准，文号占位：X医办〔20XX〕X号）

?各专科临床路径与诊疗规范中规定的随访时点（如肿瘤术后2周、1个月、3个月、6个月阶梯随访）

1.2适用范围

?适用于全部出院后实施电话、微信、互联网平台、门诊复诊代随访的记录审核

?不适用于院内康复科住院期间的随访记录（按在架病历质控流程处理）

1.3审核时限与责任

环节

责任人

时限要求

产出物

一审（形式审核）

随访中心质控员

收到记录后2个工作日内

一审意见栏填写