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正畸复诊病历模板

一、基本信息栏

项目

内容

姓名

____________________性别：□男□女年龄：________岁

病案号

____________________初诊日期：________年____月____日

本次复诊日期

________年____月____日复诊序号：第____次复诊距上次复诊间隔____周/月

主诉

____________________________________________________________________

上次复诊主要操作

□粘接/更换托槽□更换弓丝□挂橡皮圈牵引□种植支抗植入□邻面去釉□其他：________

上次复诊医嘱执行情况

□全部遵行□部分遵行（未遵行内容：________________________）□未遵行（原因：________）

过敏史

□无□有（具体过敏原：________________________）

全身特殊病史

□无□有（具体病史：________________________目前用药情况：________）

二、本次复诊口腔临床检查

（一）主诉相关专项检查

1.患者主诉不适部位：□上牙列□下牙列□左侧咬合□右侧咬合□前牙区□后牙区□颞下颌关节□口腔黏膜□其他：________

2.不适症状表现：

□托槽/附件脱落：脱落位置