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辖区职业病患病现状居民问卷

一、基本信息填写

请在符合您情况的选项□内打“√”，或在横线处填写具体内容

1.性别：□男□女

2.年龄：□18岁及以下□19-30岁□31-40岁□41-50岁□51-60岁□60岁以上

3.户籍类型：□本地城镇户籍□本地农村户籍□外地城镇户籍□外地农村户籍

4.现居住区域：______街道______社区（填写具体门牌号______）

5.婚姻状况：□未婚□已婚□离异□丧偶

6.文化程度：□小学及以下□初中□高中/中专/技校□大专□本科□研究生及以上

7.您目前的就业状态：

□未就业/待业□全日制在校学生□退休□灵活就业（零工、自主经营等）□固定单位全职就业□固定单位兼职就业

若您处于就业/退休状态，请继续填写以下从业信息，待业/在校人员可直接跳转至第二部分：

8.您累计从业年限：______年（不足1年按1年计算）

9.您目前/退休前所在行业（按国民经济行业分类填写）：

□A农、林、牧、渔业□B采矿业□C制造业□D电力、热力、燃气及水生产和供应业□E建筑业□F批发和零售业□G交通运输、仓储和邮政业□H住宿和餐饮业□I信息传输、软件和信息技术服务业□J金融业□K房地产业□L租赁和商务服务业□M科学研究和技术服务业□N水利、环境和公共设施管理业□O居民服务、修理和