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XX养老院慢病管理服务方案

版本号：V1.0编制单位：XX养老院生效日期：202X年X月X日适用范围：本机构所有住养人员、合作医疗机构、内部各服务岗位

第一部分总则

1.1编制依据

本方案严格遵循国家现行行业规范与政策要求编制，核心依据包括：

《中华人民共和国老年人权益保障法》

国家标准《养老机构服务质量基本规范》（GB/T35796-2017）、《养老机构服务安全基本规范》（GB38600-2019）

民政部《养老机构医养结合服务规范》（MZ/T181-2021）

国家卫生健康委《老年高血压/2型糖尿病/慢性阻塞性肺疾病/帕金森病健康管理指南》《老年健康服务规范》

《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》老年人健康管理相关要求

本机构与签约合作医疗机构（XX社区卫生服务中心/XX老年医院）的医养合作协议

1.2服务目标

建立全周期、分层级的慢病管理闭环体系，核心考核目标可直接落地：

住养慢病老人健康档案建档率100%；

慢病老人规范管理率≥95%，血压、血糖控制达标率≥70%；

慢病急性并发症年发生率较上年度下降≥25%，慢病相关跌倒、压疮、肺部感染发生率控制在5%以内；

慢病老人失能进展速率较同年龄段社区老人下降30%；

家属对慢病管理服务满意度≥90%。

1.3服务原则

预防为主：将并发症防控前置，减少急性发作与住院概率；

分层管理：根据慢病风险等级匹配对应照护强