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2026版危重患者护理记录书写规范

1适用范围

本规范适用于各级各类医疗机构内特级、一级护理的危重患者护理记录书写，涵盖ICU、急诊科、手术室、专科重症病房及普通病房收治的各类危重患者。护理记录是护士对患者病情观察、护理措施落实、效果评价的客观法定记录，属病历核心组成部分，所有注册护士及相关护理人员需严格遵照执行。

2书写基本原则

2.1客观真实原则

所有记录内容需以实际观察、测量的临床数据为依据，严禁主观臆断、虚构或隐瞒病情。不得使用“病情好转”“情况尚可”“患者不配合”等模糊性、主观性表述，所有结论性描述需配套客观支撑数据，如“心率较前下降12次/分，平均动脉压（MAP）维持在75~85mmHg，神志清楚对答切题，提示病情较前稳定”。

2.2准确规范原则

所有测量数据需明确精度：体温精确到0.1℃，心率、呼吸频率精确到1次/分，血压、中心静脉压（CVP）精确到1mmHg（或1cmH?O），尿量、引流量精确到1ml，体重精确到0.1kg，药物剂量精确到0.1mg（或μg），血气分析pH值精确到0.01、乳酸精确到0.1mmol/L。出入量24小时统计误差率≤5%，核心数据（生命体征、药物剂量、抢救时间节点、评估评分）准确率需达100%。医学术语需符合国家临床术语规范，缩略语首次出现时需标注全称，严禁自行编造代号或使用口语化表达。

2.3及时时效原则

特级护理危重患者生命