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2026版心胸外科病历书写规范

本规范适用于全国各级各类医疗机构心胸外科（含普胸外科、心脏大血管外科亚专业）门（急）诊病历、住院病历、手术相关文书及专项记录的书写与质量管理，是心胸外科医疗质量评价、医疗责任判定、医保费用稽核的核心依据，自2026年1月1日起正式施行，原2018版心胸外科病历书写相关指引同时废止。

1基本要求

1.1书写资质

病历应当由取得执业医师资格并在本机构注册的心胸外科医师书写，实习医师、试用期医学毕业生书写的病历，应当经过本机构注册的执业医师审阅、修改并签名，签名需注明日期及时间（常规病情精确到小时，急危重症精确到分钟）。电子病历书写需使用医师本人的电子签名账号，签名符合《电子病历应用管理规范（2017年版）》及国家密码管理局相关要求；三级医疗机构心胸外科电子病历应用等级需达到五级及以上，二级医疗机构需达到三级及以上，具备病历实时质控、数据自动抓取、多系统交互功能。

1.2书写时限

门（急）诊病历由接诊医师在接诊当时完成；急危重症患者因抢救未能及时书写的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并标注“补记”字样及补记时间，精确到分钟。住院病历（入院记录）应当在患者入院后24小时内完成；首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成，其中StanfordA型主动脉夹层、张力性气胸、急性心脏压塞、大面积肺栓塞等急危重症患者的首次病程记录需在接诊后2小时内完成。手术