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2026版医嘱记录书写规范

一、基本资质与书写原则

（一）资质要求

1.医嘱开立主体必须是在执业医疗机构注册的执业医师，执业助理医师需在执业医师指导下开立医嘱，且由执业医师审核签名后方可生效；乡、民族乡、镇的医疗机构及村卫生室的执业助理医师可独立从事一般执业活动，开立对应执业范围的医嘱。

2.特殊类别医嘱需由具备对应资质的医师开立：麻醉药品、第一类精神药品医嘱需由取得麻醉药品和第一类精神药品处方权的医师开立；抗菌药物分级管理目录中的特殊使用级抗菌药物医嘱需由具有高级专业技术职务任职资格的医师开立，且需经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意；肿瘤化疗药物医嘱需由具备肿瘤诊疗资质的医师开立，且需经肿瘤治疗多学科团队或主治及以上医师审核；限制类医疗技术相关医嘱需由完成对应限制类技术备案的医师开立。

3.医嘱执行主体必须是在执业医疗机构注册的执业护士、药师及具备对应操作资质的医技人员，无资质人员不得独立执行医嘱。

4.互联网诊疗场景下，医嘱开立医师必须是实体医疗机构的注册医师，且符合《互联网诊疗监管细则》中关于复诊医师的资质要求，不得为首次就诊患者开立药物类医嘱。

（二）书写基本原则

1.客观真实：医嘱内容必须与患者病情、诊疗方案一致，不得虚构、篡改医嘱内容，不得开立与诊疗无关的医嘱，不得串换诊疗项目、药品名称与医保编码。

2.准确规范：医嘱内容表述应准确无歧义，使用规