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2026版门急诊病历书写基本规范

为统一门急诊病历书写标准，保障医疗质量与医疗安全，维护医患双方合法权益，结合当前门急诊诊疗服务场景迭代实际，制定本规范，适用于各级各类医疗机构的门（急）诊病历书写及管理工作。

一、基本书写要求

（一）书写载体与效力

门急诊病历可采用纸质或电子形式，两种载体具有同等法律效力。电子病历需符合电子病历系统应用相关行业标准，具备可靠电子签名与时间戳，修改痕迹全程可追溯，数据存储满足网络安全等级保护要求；纸质病历需使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，字迹清晰可辨，不得使用铅笔、圆珠笔（需复写的病历资料除外）。病历内容需客观、真实、准确、及时、完整、规范，不得虚构、夸大或隐瞒病情。

（二）书写人员资质

1.独立书写门急诊病历的人员，需取得执业医师或执业助理医师资格，并在执业医疗机构完成注册，执业范围与接诊科室一致。

2.进修医师需经接收医疗机构临床能力考核合格，获得门急诊病历书写授权后方可独立书写；实习医师、试用期医学毕业生书写的病历，需经本院具有主治医师及以上职称的上级医师审阅、修改并签名确认后方可生效。

3.经国家药品监督管理部门批准的人工智能辅助诊疗工具可用于病历书写辅助，但生成内容需经接诊医师逐条审核确认，由医师承担病历书写的全部法律责任，病历中需注明“本病历内容已经接诊医师人工审核确认”。

（三）书写通用规则

1.时间记录采用24小时制，普通门诊病历