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2026版护理记录单书写规范

一、基本规定

1.适用范围

本规范适用于各级各类医疗机构住院患者护理记录单、急诊留观患者护理记录单、日间手术患者护理记录单的书写与管理，门诊护理记录、社区护理记录可参照执行。护理记录单是护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表、影像等资料的总和，属于法定病历组成部分，其书写、修改、归档、管理需严格遵循《护士条例（2023修订）》《医疗纠纷预防和处理条例》《电子病历应用管理规范（2024年修订）》《住院病历书写规范（2025版）》等法律法规及行业标准。

2.书写主体要求

护理记录单书写人员需为在本医疗机构执业注册的护士，具备独立承担护理工作的能力。实习护士、未取得护士执业证书的见习人员书写的护理记录，需经本机构执业注册的带教护士审阅、修改，签名格式为“实习/见习护士姓名/带教护士姓名”，带教护士对记录的真实性、规范性负连带责任。进修护士需经接收科室护理专业能力考核合格（考核内容包括专科护理知识、护理记录书写规范等，合格率需达100%）后方可独立书写护理记录，未通过考核的需按实习护士管理要求执行。

3.书写基本原则

（1）客观真实：记录内容需为护理人员亲自观察、测量、询问得到的客观事实，不得加入主观臆断、推测性表述，不得虚构、篡改护理记录。例如不得记录“患者病情好转”，需表述为“患者主诉切口疼痛VAS评分由6分降至2分，可自行下床活动，进食量达医嘱