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2026版临床路径病历书写规范

为统一临床路径病历书写标准，强化临床路径实施过程的可追溯性，对接DRG/DIP支付方式改革及电子病历应用水平提升要求，特制定本规范。

一、适用范围与核心书写原则

（一）适用范围

本规范适用于全国各级各类医疗机构开展临床路径管理的门诊、日间手术、住院患者病历书写，覆盖西医临床路径、中医临床路径、中西医结合临床路径三大类别。其中，基层医疗机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院）实施的基层简化版临床路径，可适当精简非核心记录条目，但准入评估、变异记录、终末评估三类核心记录模块不得缺失。

（二）核心书写原则

1.路径契合性原则：所有病历记录必须对应临床路径设定的时间节点与诊疗项目逻辑，核心诊疗行为记录需与路径标准条目一一关联，不得随意脱离路径框架记录无关内容。

2.真实时效性原则：病历记录必须据实书写，严禁伪造、篡改。准入评估需在路径启动前完成，门诊路径准入评估需在首次就诊确诊后15分钟内完成，日间手术路径准入评估需在术前门诊评估阶段完成，住院路径准入评估需在入院后2小时内完成；节点诊疗记录需在对应节点工作结束后24小时内完成，紧急处置相关记录需在处置结束后6小时内据实补记，并注明补记时间与原因。

3.结构化标准化原则：临床路径病历需采用结构化记录形式，核心字段（诊断编码、手术操作编码、节点名称、诊疗项目执行状态、变异类型、疗效判定）需采用统一标准术语，确