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(2026)护理文书书写规范与质量提升计划

一、护理文书书写基本规范

本规范依据《医疗纠纷预防和处理条例》《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）、《医疗机构护理核心制度》（国卫医发〔2022〕12号）、《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发〔2017〕8号）、《护理学名词（2021版）》及全国护理质量精细化管理要求制定，适用于全院所有注册护士书写的各类护理文书，含电子护理文书及应急状态下的纸质护理文书。

（一）通用书写原则

1.客观真实：所有记录需基于患者实际病情、护理措施及效果，不得虚构、编造、隐瞒病情及护理操作情况，电子文书数据自动采集部分需经双人核对后归档，核对痕迹留存系统后台不可篡改。

2.准确规范：统一使用全国科学技术名词审定委员会公布的护理学规范术语，法定计量单位严格执行《中华人民共和国法定计量单位》，血压以mmHg为单位、体温以℃为单位、出入量以ml为单位、疼痛评分以数字分级法（NRS）0-10分表示，时间采用24小时制，常规记录精确到分钟，抢救记录、有创操作记录精确到秒。

3.及时完整：各类文书需在规定时限内完成，不得提前记录、拖延补记，记录内容需涵盖病情观察、护理措施、效果评价、患者反应等核心要素，不得漏项、缺项。

4.可追溯性：电子护理文书采用第三方认证的个人电子签名，一人一号、严禁代签，修改需保留原始痕迹，注明修改原因、修改时间及修改