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(2026)护理文书书写规范(3篇)

护理文书是护士在临床护理活动中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是住院病历的重要组成部分，是护士临床观察、护理实施、效果评价的客观体现，也是医疗纠纷处理、医保费用核算、护理质量评价的重要依据。所有在岗注册护士、护理岗位辅助人员必须严格遵循客观真实、及时准确、规范完整、人文适配的核心原则开展文书书写工作。

客观真实原则要求所有记录内容必须以实际观察、实际操作为依据，不得主观臆断、虚构编造，所有量化指标必须使用精准测量数据，其中体温测量值精确至0.1℃，脉搏、呼吸频率测量满1分钟，精确至次/分，血压测量值精确至1mmHg，出入量统计精确至1ml，给药剂量精确至临床使用最小计量单位（如微克、单位），严禁使用“少许”“适量”“一般情况可”“病情平稳”等无客观支撑的模糊表述，描述患者状态需对应具体可观察的指标，如描述患者病情稳定需列明“意识清楚、对答切题、生命体征在医嘱要求范围内、无不适主诉、护理措施落实到位”等具体内容，不得笼统概括。及时准确原则明确刚性时限要求：新入院普通患者首次护理评估（含一般资料采集、跌倒/坠床、压力性损伤、深静脉血栓、营养风险初筛）需在患者进入病区后4小时内完成，急诊危重患者入院首次评估需在到达病区15分钟内完成；抢救急危重症患者时因紧急情况未能即时书写记录的，需在抢救结束后6小时内据实补记，明确标注“补记”字样及补记时间