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(2026年)临床护理文书书写规范

1基本书写通则

1.1书写人员资质

护理文书书写主体需为在执业地点注册的执业护士；护理实习生、见习护士书写的护理文书须经带教执业护士审阅、修改并签署全名后方可生效；护理辅助人员仅可记录经规范化培训合格的客观监测数据（如生命体征、出入量、引流液量等），记录内容须经责任护士核对确认并双签名。

1.2书写载体要求

纸质护理文书须使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，体温单绘制使用红蓝铅笔/专用绘图笔，书写字体工整、字迹清晰，不得使用铅笔、圆珠笔、红色墨水（除特殊标识外）；电子护理文书须依托符合国家电子病历标准的护理信息系统书写，支持实名认证、操作留痕、数据溯源。

1.3核心书写原则

严格遵循“客观、真实、准确、及时、完整、规范”十二项原则：

（1）客观：仅记录护理人员直接观察、测量、执行的内容，不得加入主观臆断或推测，如不得记录“患者病情好转”，需记录“患者血压由90/50mmHg回升至110/70mmHg，意识由嗜睡转为清醒，能正确回答问题”。

（2）真实：记录内容须与实际护理活动一致，不得编造、虚构护理操作或病情变化。

（3）准确：数据精确到规范要求单位，体温保留1位小数，出入量精确到毫升，时间精确到分钟（急救、输血、特殊用药等关键操作），药物剂量精确到毫克/微克级。

（4）及时：在规定时限内完成书写，急危重症患者护理记录实时书写，普通患者护理记录在