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《爆破作业人员许可证申请表》(1)

申请编号：（共10位阿拉伯数字，由受理机关工作人员在受理时填写，编码规则为：前4位为受理机关所在地行政区划代码，执行GB/T2260规定；第5-6位为申请年份后两位；第7-10位为当年受理的顺序号，从0001起连续编号）

申请类型：□首次申请□换发申请□补发申请□变更申请□注销申请（可多选，需在“申请事项详情”栏说明具体内容及对应依据）

人员类别：□爆破工程技术人员□爆破员□安全员□保管员（申请资格增项的，勾选拟新增的人员类别；同时申请多类别增项的可多选）

资格等级：□高级□中级□初级□无（仅爆破工程技术人员填写对应等级，爆破员、安全员、保管员勾选“无”）

作业类别：□岩土爆破□拆除爆破□特种爆破（可多选，需与从业单位爆破作业资质范围相匹配）

申请日期：年月日（由申请人填写，需与提交申请的实际日期一

一、申请人基本情况

项目

内容

备注

姓名

与居民身份证登记信息完全一致，不得使用曾用名、别名

性别

□男□女

与居民身份证登记信息一致

民族

与居民身份证登记信息一致，填写全称，如“汉族”“维吾尔族”

出生日期

年月

与居民身份证登记信息一致，精确到日

居民身份证号码

填写18位有效居民身份证号码，不得填写临时身份证号（临时身份证需在备注栏说明有效期）

户籍所在地

省市区（县）街道（乡镇）街（路）号

填写居民身份证登记