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2025年临床诊疗规范与病历书写要求手册

一、临床诊疗核心执行标准

（一）门急诊诊疗规范

1.首诊负责与分级诊疗衔接要求。首诊医师为首位接诊患者的执业医师，需对患者接诊期间的诊疗行为全程负责，严禁推诿拒诊急危重症患者。对非本机构诊疗服务范围内的急危重症患者，转诊前必须完成生命体征评估、必要的气道管理与循环支持、建立通畅的静脉通路，转诊记录需在患者离院后15分钟内同步上传至区域全民健康信息平台，对接接收医疗机构提前做好救治准备；对生命体征不稳定的患者，需安排具备急救资质的医务人员、配备急救设备全程护送转诊。普通门诊严格落实三级预检分诊机制，在常规体温、呼吸道症状、流行病学史筛查基础上，对65岁以上老年人、3岁以下婴幼儿、妊娠中晚期妇女、免疫功能抑制人群（肿瘤放化疗期、器官移植术后、长期使用免疫抑制剂、HIV感染等）设置高风险就诊标识，该类人群候诊时长不得超过20分钟，优先安排就诊。

2.门诊诊断与处置规范。所有门诊疾病诊断需严格匹配《国际疾病分类第十一次修订本（ICD-11）2024年更新版》编码要求，禁止笼统诊断、编码错配，例如上呼吸道感染需明确区分病毒性、细菌性及其他病原体类型，不得简单以“上感”作为诊断编码。门诊疑似细菌感染患者的病原学送检率不低于40%，严格落实抗菌药物分级管理要求，门诊不得随意开具特殊使用级抗菌药物。门诊处方需符合《处方管理办法》要求，药品名称全部使用通