有限空间作业监理检查记录表(模板).docxVIP

有限空间作业监理检查记录表(模板)

基本信息项

填写内容

备注

工程名称

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作业部位

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例如：XX市政路K1+230段污水井、XX项目地下人防密闭空间、XX厂区发酵罐等

有限空间类型

□密闭设备□地下有限空间□地上有限空间

□密闭设备：船舱、贮罐、反应塔、压力容器、管道、烟道、锅炉等；□地下有限空间：地下管道、地下室、暗沟、隧道、地坑、污水井、沼气池、化粪池、下水道等；□地上有限空间：储藏室、发酵池、垃圾站、冷库、粮仓、料仓等

有限空间编号

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作业类型

□清淤疏通□设备检修□焊接切割□防腐施工□安装作业□拆除作业□开挖作业□其他

风险等级

□特级□一级□二级

计划作业时间

年月日时至年月日时

总承包单位

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专业承包单位

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作业负责人

联系电话：

现场监护人

联系电话：

作业人员名单及资质

1.身份证号：培训证号：特种作业证号：

2.身份证号：培训证号：特种作业证号：

3.身份证号：培训证号：特种作业证号：

4.身份证号：培训证号：特种作业证号：

人数较多可附页

监理单位

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监理检查人

联系电话：

一、作业前安全条件核查（监理逐箱核查）

序号

检查项目

检查内容

规范要求

检查结果（√合格/×不合格/—不适用）

备注

1

作业审批管理

有限空间作业证办理、审批流程合规性

1.严格执行“先通风、再检测、后作业”原则，严禁无