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孕妇用药风险告知书模板

告知方：[医疗机构全称/执业医师姓名执业证书编号]

被告知方：孕妇姓名_______年龄_______孕周_______建档编号_______联系电话_______

陪同告知对象：配偶/法定监护人姓名_______与孕妇关系_______联系电话_______

为充分保障您的知情权与妊娠安全，现将孕期用药的相关风险、用药原则、分级管理要求及注意事项明确告知如下。请您仔细阅读所有内容，如有疑问及时向接诊医师咨询，确认理解后签署本告知书。

一、孕期用药的核心背景与风险本质

药物对妊娠的影响是多维度、多阶段的，既与药物本身的药理特性、剂量、暴露时长相关，也与妊娠不同阶段胚胎/胎儿的发育特点高度关联，同时存在显著的个体差异。目前临床医学已明确，全球范围内2%~3%的出生缺陷与孕期不当用药直接相关，6%~10%的孕期并发症与不合理用药存在因果关联，孕期自行用药的孕妇中，约15%可能出现不同程度的妊娠不良结局。

（一）妊娠不同阶段的用药敏感特征

1.妊娠早期（受精后0~12周）

受精后0~2周（着床前期）：药物对胚胎的影响呈“全或无”效应——若药物毒性较强，胚胎会直接死亡发生自然流产；若胚胎存活，说明药物未对其造成结构性损伤，基本不会出现畸形。

受精后3~8周（致畸高度敏感期）：胚胎处于器官分化的关键阶段，心脏、神经系统、四肢、眼部、生殖系统等均在此阶段