筑牢慢病网底｜医防融合背景下，村卫生室“三高之家”怎么做？.pptx

健康守门人筑牢慢病网底医防融合·三高共管·家医签约\汇报时间：2026年

课程导览六大模块·健康守门人行动地图壹筑牢网底根基摸清底数建档案贰守住监测关口早发现早干预叁提升依从质量规范随访与用药肆传播健康理念宣教送到身边伍打通转诊闭环联动乡镇卫生院陆激活自我管理共管共治守健康

01筑牢慢病网底第一章筑牢网底根基底数清，方向明家医签约是慢病管理的抓手

三高之家·医防融合签约是慢病管理的抓手签约≠签字签约容易变成“签个字、入个册”的台账动作。签约不是终点，而是慢病管理的入口真正要做的：借签约摸清底数本村有多少高血压、糖尿病、高血脂患者有多少高危人群，分布在哪些家庭目前的治疗和随访情况如何签约之后，这些人都要进入乡村医生的视野，成为后续随访、宣教、转诊的具体对象。一人一档把三高患者纳入家医签约重点管理人群，一人一档，做到底数清、情况明，后续工作才有真正的抓手。筑牢慢病网底·医防融合04/60

三高之家底数信息多渠道汇集底数信息不能只靠一次入户，要四个渠道汇齐：健康档案最基础的信息底账年度体检更新指标数据的稳定来源门诊记录看病时顺带完善信息入户摸排主动上门补进情况整合成一张底数清单，按自然村或村民小组逐户核对，查漏补缺，避免漏人漏项。筑牢慢病网底·医防融合05/60

三高之家三类人群逐一登记三条登记线高血压人群逐项登记联系方式常住地址既往病史目前用药最近