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医保检查一级医疗机构违规使用医保基金问题总结2026

医保基金是人民群众的看病钱救命钱，关乎每一名参保人的切身利益和医保制度的健康可持续发展。乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室等基层医疗机构，是群众看病就医的第一站，其医保基金使用是否规范，直接关系基金安全与群众获得感。然而，从近年各地医保飞行检查和专项整治情况看，一级医疗机构违规使用医保基金问题仍较为突出：挂床住院、虚构服务、过度检查、重复收费、串换项目、超限定范围用药……这些违规行为不仅造成基金流失，也使机构自身面临追回基金、行政罚款、暂停或解除医保协议、责任人记分等多重后果。

01欺诈骗保类

1挂床住院：患者办理住院手续但未实际在院治疗，住院产生费用纳入医保报销；职工住院期间同时上班，未以病人身份在院2诱导住院：以包吃包住、免费体检、车接车送名义，或通过有偿推荐等方式，诱导不符合住院指征的参保群众住院3虚构医药服务项目：编造未实施的诊疗项目、虚计针灸/电针/推拿等理疗收费；患者未领取药品却上传医保结算4冒名就医/代人刷卡：未落实人证核验，冒名就医、死亡人员卡违规结算；未经参保人同意或未在场情况下刷卡结算5三假问题：假病人、假病情、假票据6药品二次销售：已结算药品再次销售或回流

整改措施

1落实实名就医制度：接诊时严格核验参保人有效身份凭证，做到人证卡一致，建立身份核验记录2规范住院管理：建立住院患者在院状态动态核查机制