雾化吸入药品混用错误管控实施方案.docxVIP

雾化吸入药品混用错误管控实施方案

一、背景与问题概述

雾化吸入疗法是通过雾化装置将药液分散为悬浮于气体中的气溶胶微粒，经呼吸道吸入实现局部或全身治疗的给药方式，因起效快、局部药物浓度高、全身不良反应少等优势，广泛应用于呼吸科、儿科、急诊科、ICU等多个科室，2023年国家卫健委《雾化吸入疗法合理用药专家共识》数据显示，我国各级医疗机构年雾化给药人次已突破2.8亿。但临床实践中雾化吸入药品混用错误已成为用药错误高发环节，中国药学会2022-2023年用药错误年度报告统计，雾化给药相关错误占所有门诊及住院用药错误的16.2%，其中药品混用错误占雾化给药错误的61.7%，具体包括：不同患者雾化药品错配、适应证外药品用于雾化、不同药理作用雾化药品不合理联用、雾化药品与注射剂/滴眼剂等其他剂型混用四类。

某省三级医院用药安全监测数据显示，2022年共上报雾化药品混用错误事件1287例，其中32.4%导致患者出现支气管痉挛、呛咳、呼吸困难等不良事件，8例进展为重症肺炎，2例因误用静脉注射氨溴索雾化导致严重过敏反应死亡。雾化药品混用错误不仅直接威胁患者生命安全，也大幅增加医疗纠纷风险、提升医保不必要支出，因此建立全流程、可落地的雾化吸入药品混用错误管控体系，已成为医疗机构用药安全管理的核心任务之一。

二、管控目标

（一）短期目标（实施后6个月内）

1.各科室雾化吸入药品混用错误上报率较基线提升