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青霉素治疗同意书

患者姓名：___________性别：□男□女年龄：______门诊/住院号：____________

科室：____________床号：______临床诊断：________________________

过敏史记录：□无药物过敏史□有药物过敏史（具体药物：___________）□有食物/其他过敏史（具体过敏原：___________）□既往青霉素类药物使用史：□无□有（末次使用时间：______年____月，使用后反应：□无异常□皮疹□瘙痒□呼吸困难□其他：___________）

一、青霉素类药物临床应用依据与适应症说明

青霉素类药物是临床应用时间最长、循证医学证据最充分的β-内酰胺类抗菌药物，作用机制为通过抑制细菌细胞壁粘肽合成酶（青霉素结合蛋白PBPs）的活性，阻碍细菌细胞壁合成，最终导致细菌破裂死亡，属于繁殖期杀菌剂，对人体细胞无损伤，安全性较高。

（一）法定适应症范围

1.革兰阳性球菌感染：A组溶血性链球菌引起的急性扁桃体炎、急性咽炎、猩红热、蜂窝织炎、脓皮病、败血症；肺炎链球菌导致的社区获得性肺炎、中耳炎、脑膜炎、鼻窦炎；草绿色链球菌引起的感染性心内膜炎；不产青霉素酶的金黄色葡萄球菌轻症感染等，该类感染青霉素治疗有效率可达90%以上。

2.革兰阳性杆菌感染：白喉、炭疽、破伤风、气性坏疽、李斯特菌感染，其中青霉素