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多重耐药菌管理质控细则

一、总则与职责划分

多重耐药菌管理不是单一科室的独立任务，而是需要临床、微生物、药学及感控部门深度协同的系统工程。本细则旨在切断多重耐药菌在院内的传播链条，规范从发现到处置的全流程闭环管理。

1.1各部门核心职责

?医院感染管理科（感控科）：每日上午10:00前通过LIS系统筛查全院多重耐药菌检出数据；在接到检出报告后2小时内完成临床现场督导，核验隔离措施落实情况；每月5日前向质控委员会提交上月多重耐药菌感染风险分析报告。

?微生物实验室：检出目标多重耐药菌后，必须在30分钟内电话通知临床科室当班医生，并在LIS系统报告中标注醒目的“多重耐药菌（MDRO）”警示标识；保留分离菌株至少30天以备溯源。

?临床科室：主管医生接到通知后必须在2小时内下达“接触隔离”医嘱；护士长为隔离措施执行第一责任人，负责病区床位调度与防护物资保障。

?药剂科：每周对抗菌药物医嘱进行专项点评，发现超权限使用或多粘菌素、替加环素等特殊级抗菌药物使用不合理情况，在24小时内干预并记录。

1.2质控目标与指标考核

全院多重耐药菌医院感染发病率较上一年度下降幅度≥10%；多重耐药菌检出患者接触隔离医嘱下达及时率必须达到100%；手卫生依从性≥90%

二、多重耐药菌定义与目标菌种

精准识别目标菌种是开展一切干预措施的前提，漏检或错判直接