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麻醉知情沟通质控评分表

一、麻醉知情沟通质控评分基础信息栏

项目

内容填写

患者姓名

_________

性别

□男□女□其他

年龄

_________岁孕周（若适用）_________周

住院号/门诊号

_________

手术部位及名称

_________

拟实施麻醉方式

_________

沟通麻醉医师资质

□执业医师□主治医师□副主任医师□主任医师；资质证号：_________

沟通时间

______年____月____日____时____分

评分人员

_________

评分时间

______年____月____日

质控结论

□合格（≥80分）□整改（60-79分）□不合格（60分）

二、麻醉知情沟通质控评分指标及分值（总分100分）

一级指标

分值

二级指标

分值

评分标准

实际得分

扣分说明

一、沟通主体合规性

15

1.1沟通医师资质符合要求

5

实施麻醉知情沟通的医师具备对应麻醉操作资质，且为拟实施麻醉或参与麻醉的主刀医师；特殊麻醉（如心血管麻醉、神经外科麻醉、产科高危麻醉）需高年资医师沟通，不符合要求扣5分；资质符合但非主刀医师沟通扣2分

1.2沟通对象具备法定资格

10

沟通对象为患者本人，且患者意识清楚、具备完全民事行为能力，符合要求得10分；患者为限制民事行为能力人/无民事行为能力人，沟通对象为法定监护人，符合要求得10分；患者意识不清