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全面提升医疗质量行动计划（2026—2028年）

一、总体要求与工作目标

医疗质量是医院生存与发展的生命线。当前本院在三级医院评审数据上报、病案首页质量、围手术期管理、抗菌药物使用等关键指标上与国家标准仍有差距，2026—2028年要以「指标可量化、责任可追溯、问题可闭环」为主线，用三年时间把医疗质量从「依赖个人经验」转向「依赖体系保障」。

1.1总体目标

到2028年末，达到以下核心目标：

序号

指标

2025年基线（估算）

2026年目标

2028年目标

数据来源

1

三日确诊率

约85%

≥90%

≥93%

病案系统

2

平均住院日

约8.5天

≤8.0天

≤7.5天

病案统计

3

Ⅰ类切口预防用抗菌药物比例

约42%

≤30%

≤25%

合理用药系统

4

住院患者压疮发生率

约0.35%

≤0.30%

≤0.20%

不良事件上报

5

病案首页主要诊断编码正确率

约88%

≥92%

≥95%

病案质控抽检

6

危急值10分钟内报告完成率

约91%

≥97%

≥99%

LIS追溯

7

不良事件每百张床年上报例数

约18例

≥25例

≥35例

上报系统

注：2025年基线为院内系统初步测算值，2026年1月由质控科以年度统计口径核定后作为正式基线。

1.2组织保障

?成立医疗质量管理委员会，由院长任主任委员，分管副院长