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院感质控小组督查制度

一、组织架构与职责分工

院感质控督查小组为医院院感质量控制的专门督查组织，实行院、科两级分层管理，其中院级院感质控督查小组组成：组长由医院感染管理科主任担任，副组长由医务科副科长、护理部副主任兼任，固定成员包括：感染管理科专职感控人员2名、临床各科室兼职感控医师1名/科、兼职感控护士1名/科、医学检验中心微生物室负责人、消毒供应中心负责人、手术室护士长、后勤保障科感控专员、医疗废物处置负责人。所有成员必须满足资质要求：取得对应执业资格，经过省级及以上医院感染管理专项培训并考核合格，每年完成不少于16学时的院感继续教育学分，熟练掌握国家《医院感染管理办法》《医疗机构消毒技术规范》《医院隔离技术规范》等相关规范标准，具备独立开展感控督查、问题判定的能力。

具体职责分工如下：

1.组长职责：统筹制定年度院感质控督查计划，明确年度督查目标、重点项目、人员分工；组织开展全院性院感质控督查活动，审核督查结果与整改要求；牵头协调解决全院性院感质量重大问题，向医院感染管理委员会汇报院感质控情况；组织开展质控小组成员的培训与能力考核，每年至少组织2次成员能力提升培训。

2.副组长职责：医务口副组长负责督查临床医师诊疗操作相关感控落实情况，协调处理抗菌药物合理使用、手术部位感染防控、侵入性操作感控等相关问题；护理口副组长负责督查护理操作、环境物表消毒、隔离技术落实等相关工作，协调