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院感问题线上整改闭环制度

一、制度制定依据与适用范围

为进一步规范本院医院感染管理，落实《医疗机构感染预防与控制基本制度（2019版）》《医院感染管理办法》《关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知》等国家规范要求，依托智慧院感管理信息系统建立院感问题发现-认领-整改-验收-销号-追溯全流程线上闭环管理机制，压实各级感控责任，提升院感问题整改效率，降低院感暴发风险，保障医疗安全，特制定本制度。

本制度适用于本院所有临床科室、医技科室、行政后勤职能部门，以及在本院提供服务的所有外包服务单位（包含物业保洁、医疗废物转运、设备运维、餐饮服务等），本院所有通过日常巡查、自动监测、上级检查、主动上报等渠道发现的院感问题、院感隐患均纳入本制度管理。

二、组织架构与职责权限分级

（一）组织层级设置

本院院感问题线上整改闭环管理分为四个层级，各层级权责清晰，分工明确：

1.院感管理委员会：为本院院感整改工作的决策机构，主要职责包括：①每季度听取全院院感问题整改情况汇报，研究解决整改工作中的重大资源需求，审批单项目预算5万元以上的重大院感隐患整改方案；②对红码级重大院感问题的整改工作进行统筹督导，组织专家论证复杂隐患的整改措施；③每半年分析全院院感问题发生规律，调整院感管理工作重点，修订完善院感管理相关制度。

2.院感管理科（以下简称感控科）：为本制度运行的核心管理部门，主要职责包括：①负责智