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院外送检知情同意书模板

文件编号：YY-YW-202X-008

版本号：V1.0

生效日期：202X年X月X日

适用范围：本院所有需将患者标本/诊疗相关样本送至非本院所属独立医学实验室、第三方检测机构、外院特殊检测中心开展的检验、检测、病理会诊等服务项目

一、患者/委托代理人基本信息

项目

内容

患者姓名

_________________________性别：□男□女年龄：______岁

身份证号/就诊卡号

_________________________联系电话：_________________________

床号

______科______病区______床住院号/门诊号：_________________________

临床诊断

____________________________________________________________________

委托代理人姓名

_________________________与患者关系：_________________________

代理人身份证号

_________________________联系电话：_________________________

代理人身份说明

□患者法定监护人（患者未满18周岁/无民事行为能力/限制民事行为能力）

□患者书面授权委托代理人

□患者近亲属（患者