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门诊及住院病历医生未手签整改措施及整改结果

一、问题成因深度剖析

本次专项排查覆盖2024年1月-6月全院23个临床科室的门诊病历12763份、住院病历7892份，共查出未手签问题病历397份，问题发生率2.01%。其中门诊未手签病历284份，占门诊总问题病历的71.54%；住院未手签病历113份，占住院总问题病历的28.46%。经多维度溯源，问题成因可归纳为四类：

（一）人员认知层面

1.低年资医生规范意识薄弱：35岁以下住院医师、规培生涉及未手签问题279份，占总问题数的70.28%。其中62%的问题人员认为“电子病历系统已经有实名认证的账号签名，手签属于重复流程”，31%的人员不清楚《病历书写基本规范》第十条“电子病历打印后医务人员手写签名方具备法律效力”的明确要求，甚至有7%的规培生误以为带教老师的电子审核签名可以替代手写签名。

2.高年资医生惯性疏漏：副主任医师及以上职称人员涉及未手签问题42份，占总问题数的10.58%，主要集中在门诊专家诊、手术知情同意书、重大疾病诊疗方案告知书等场景，89%的问题源于“门诊接诊量大时忘记签名”“术后病程记录批量打印后未逐一核对签名”，存在“重诊疗操作、轻文书规范”的惯性思维。

3.行政管理人员督导缺位：医务科、病案室专职督导人员共12名，仅3人接受过病历签名合规性专项培训，2024年上半年针对手签问题的专项检查仅开展1次，问题反